رفض الطعم

رفض الطعم
صورة صورة
صورة مجهرية تظهر رفض زرع الرئة
ICD-10	T86.
MedlinePlus	000815
MeSH	D006084

رفض الطعم هو تفاعل مناعي يحدث عندما يرفض جسم المتلقي الأعضاء أو الأنسجة المزروعة. ويفسر هذا حسب المفهوم العام بأن الجهاز المناعي لجسم المتلقي يهاجم العضو أو النسيج الذي تم زراعته. وهذا الامر متوقع حدوثه، لأن الغرض من الجهاز المناعي هو تمييز المواد الغريبة داخل الجسم ومحاولة تدميرها، كمثل محاولته لتدمير الكائنات التي تتسبب باصابة الجسم بالامراض مثل البكتيريا والفيروسات. في بعض الحالات، يمكن تقليل نسبة الرفض عند جسم المتلقي عن طريق التنميط المصلي لتحديد التطابق الأمثل بين جسم المتلقي والمتبرع ويحدث ذلك من خلال استخدام عقاقير خاصة لكبت المناعة.

أنواع الرفض

الرفض مفرط الحدة

الرفض المفرط الحدة هو استجابة وسطية مكملة لجسم المتلقي الحامل للأجسام المضادة الموجودة مسبقا لديه وهي بدورها تكون مضادة للجسم الواهب (على سبيل المثال، الأجسام المضادة في الدم نوع ِABO ). ان الرفض المفرط الحدة يحدث في غضون دقائق، ويجب أن يزال العضو المزروع لتجنب الاستجابة للالتهاب الشديد ويؤدي ذلك حدوث التلاصق السريع في الدم. هذا الخطر يتعرض له المتلقي في عمليات زرع الكلى على وجه الخصوص، لذلك يجب أن يتم اختبار التوافق أو التنافر المحتمل للخلايا قبل زراعة الكلى لضمان خلو جسم المتلقي للأجسام المضادة إلى الواهب. الرفض المفرط الحدة هو ردة فعل مشابهة لردة فعل الجسم عند نقل الدم وهي استجابة مناعية لعملية الاختلاط في الدم. في ما يتعلق بزراعة الاعضاء الأخرى، يتم منع مشكلة الرفض الحاد عن طريق زراعة الاعضاء ذات توافق ال ABO فقط. ان نسبة الرفض المفرط الحدة ليست كبيرة عند زرع الكبد ذو النوع المماثل وزرع الخلايا، لأن هذه الأنسجة لديها قدرات تجدد ملحوظة. الرفض المفرط الحدة هو مايحدث نتيجة زرع الاعضاء الدخيلة في جسم المتلقي الذي لايملك قدرة على كبت المناعة.

الرفض الحاد

الرفض الحاد عادة ما يبدأ بعد أسبوع واحد من الزراعة (بينما الرفض المفرط الحدة يحدث بشكل فوري). ان أعلى درجة من خطورة التعرض للرفض الحاد تكون في الأشهر الثلاثة الأولى بعد الزرع. ومع ذلك، يمكن أيضا أن يحدث الرفض الحاد بعد أشهر إلى سنة من الزرع. هنالك حالة واحدة من حالات الرفض الحاد والتي لاتدعو للقلق وذلك عند تمييز السبب ومعالجته فور، ونادرا ما يؤدي الرفض في هذه الحالة إلى فشل في عمل العضو المزروع. ولكن هنالك حالات متكررة مرتبطة مع الرفض المزمن (أنظر أدناه).

الرفض الحاد يحدث إلى حد ما في جميع عمليات الزرع (باستثناء بين التوائم المتماثلة). وذلك بسبب عدم التطابق في ال HAL، والتي هي موجودة في جميع خلايا الجسم. وهناك عدد كبير من الجينات المختلفة لكل HLA، لذلك من النادر وجود التطابق الكامل بين جميع ال HLA في أنسجة جسم الواهب والمتلقي.

الأنسجة مثل الكلى أو الكبد الوعائية للغاية (الغنية بالأوعية الدموية)، غالبا ما تكون أسرع ضحايا الرفض الحاد. في الواقع، حالات الرفض الحاد تحدث في حوالي 10-30 ٪ من جميع عمليات زرع الكلى، و50 حتي 60 ٪ من عمليات زرع الكبد. الأضرار التي تلحق ببطانة الأوعية الدموية هو التوقع المستقبلي المبكر من الرفض الحاد الذي من المتعذر تفاديه.

سبب الرفض الحاد الذي عادة ما يبدأ بعد أسبوع واحد هو أن زرع خلايا T تشارك في آلية الرفض, لذلك يجب أن يتم تمييز خلايا T قبل أن يبدأ الرفض. ان خلايا T تسبب انحلال في الأنسجة المزروعة، أو تقوم بإنتاج السيتوكينات الذي يسبب نخرا في الأنسجة المزروعة.

قام الدكتور جوزيف موراي في عام 1954 بأجراء أول عملية زرع ناجحة للأعضاء، وكان السبب في نجاح العملية يرجع إلى ان الواهب والمتلقي كانا من التوائم المتماثلة وبالتالي فان خلايا T لم تولد ردود فعل عكسية تجاه العضو الذي تم زرعه.

إن تشخيص الرفض الحاد يعتمد على البيانات المسجلة سريريا، بما في ذلك علامات وأعراض المريض والفحوصات المخبرية وبصورة اساسية الخزعة الماخوذة من النسيج. يقوم إخصائي علم الأمراض بتحليل الخزعة وبدوره سيلاحظ التغيرات في الأنسجة والتي تشير إلى وجود الرفض. وبصورة عامة فأن اخصائي علم الامراض يقوم بالبحث عن الميزات النسيجية والرئيسية الثلاثة. أولا، وجود خلايا T التي تتسرب إلى الأنسجة المزروعة؛ وهذا التسرب يمكن ان يرافقه وجود مجموعة غير متجانسة من أنواع الخلايا الأخرى بما في ذلك الحمضات، وخلايا البلازما والعدلات. (ان نسبة هذه الأنواع من الخلايا قد تكون مفيدة في تشخيص نوع الرفض.) ثانيا، الدلالة بإصابة هيكلية للأنسجة المزروعة؛ تعتمد سمات هذه الاصابة على نوع الانسجة التي تم زرعها. وأخيرا، إصابة الأوعية الدموية في الأنسجة المزروعة.

الرفض المزمن

استخدم مصطلح "الرفض المزمن" في البداية لوصف الفقدان الطويل الامد لوظيفة الاعضاء المزروعة، بالإضافة إلى تليف الأوعية الدموية الداخلية في الأنسجة المزروعة. اما في الوقت الحالي فيسمى بالاعتلال الوعائي الخيفي المزمن. ان مصطلح الرفض المزمن محجوز لحالات رفض الزراعة بسبب وجود التهابات مزمنة غير مفهومة واستجابة مناعية ضعيفة ضد الأنسجة المزروعة.

الرفض المزمن لزراعة الرئتين

ان الرفض المزمن بعد زراعة الرئة هو السبب الرئيسي لأمراض المدى الطويل وكذلك هو السبب لحدوث الوفيات عند المرضى الذين زرعت لهم رئة. ان متوسط المدة الزمنية التي يبقى فيها المرضى على قيد الحياة بعد زرع الرئة حوالي 4،7 سنة وهو ما يقارب النصف من مجموع المرضى الاخرين والذي يتم زراعة اعضاء رئيسية لهم. ومن ناحية الامراض المتعلقة بالانسجة، فان هذه الحالة تسمى التهاب القصيبات المميت. سريريا، المرضى الذين يعانون من انسداد تدفق الهواءالتدريجي غالبا ما يرتبط هذا مع ضيق التنفس والسعال. في نهاية المطاف سيعاني هؤلاء المرضى من القصور الرئوي أو العدوى الثانوية. ان متلأزمات التهاب القصيبات المهلك (BOS) تصف المرضى الذين يعانون من إعاقة تدفق الهواء والذي لا يمكن أن يعزى إلى أي سبب اخر. ويتم التأكد من هذا التشخيص عن طريق الانخفاض المستمر (ثلاثة أسابيع أو أكثر) في حجم الزفير القسري (FEV ₁₎ وما لا يقل عن 20 ٪. لسوء الحظ، BOS يعتبر من الامراض الشائعة التي يعاني منها المرضى بعد زرع الرئة، ويصاب ما لا يقل عن 50 ٪ من المرضى به بعد 5 سنوات وأكثر من 80 ٪ بعد عشر سنوات تلي عملية الزرع.

لا يمكن التنبؤ بتطور المرض نتيجة لتغاير خواصه. في بعض الحالات، قد يصاب المرضى بهبوط مفاجئ في وظيفة الرئة والتي تستقر فيما بعد لسنوات. وفي حالات أخرى، يتطور المرض بشكل سريع مما يؤدي إلى الوفاة في غضون بضعة أشهر. ومع ذلك فان ظهور الرفض المزمن للرئة شيء غير معروف، وتشمل عوامل خطر الاصابة: حالات سابقة للرفض المسامي الحاد، مرض ارتجاع المرىء، والعدوى (الفيروسية والبكتيرية)، سن المتلقي للزراعة، عدم مطابقة ال HLA، التهاب القصيبات الليمفاوي والاختلال الوظيفي (مثل نقص التروية الهوائية).

زراعة الاجسام الغريبة: زرع نسيج الخلايا أو الاعضاء من شخص إلى اخر.

الزراعة المزيجية: زرع انسجة الخلايا أو الأعضاء من واهب ذي صفات وراثية غير مطابقة لما يملكهه المتلقي.

الزراعة الاأسوية: زراعة الأنسجة بين شخصين يحملان صفات وراثية متماثلة.

الزراعة الذاتية: زرع الأعضاء والأنسجة الماخوذة من جزء معين في الجسم وزرعها في جزء آخر في جسم الشخص نفسه.

الرفض هو استجابة المتلقي لمستضد خارجي حيث يكون المستضد في العضو المزروع أو في الطعم الخيفي. تشريحيا، يتم ملاحظة التسرب اللمفاوي في بادئ الامر، ويلي ذلك اصابة الخلايا الظهارية (على الأقل داخل الرئتين). اما نتائج التفاعل الالتهابي المصاحبة فتتمثل في توظيف وانتشار الخلايا الليفية والخلايا الليفية التي تشبه العضلات الملساء الأمر الذي يؤدي إلى تقرح وتندب في قنوات التنفس. ان هذه الحالة في أكثر الأحيان غير مستقرة ومتغايرة الخواص وبالتالي فان عملية اخذ الخزعة من القصيبات في وقت مبكر قد يؤدي إلى الاخفاق في ملاحظة تشكل النسيج الحبيبي والذي بدوره يؤدي إلى تدمير القنوات التنفسية.

آليات الرفض

الرفض هو استجابة المناعة القابلة التكيف والمتحكمة من خلال كل من تحكمات الخلية تي والآليات المناعية (الأجسام المضادة). ان عدد المتطابقات الجينية هو ما يحدد سرعة وحجم الاستجابة للرفض. هنالك آليات مختلفة تميل إلى التحرك ضد أنواع الزراعة المختلفة.

العضو / الأنسجة	الاليات
الدم	الأجسام المضادة (راصة دموية إسوية)
الكِلية	الأجسام المضادة، وحصانة الخلية المتحكمة
القلب	الأجسام المضادة، وحصانة الخلية المتحكمة
الجلد	حصانة الخلية المتحكمة
نخاع العظم	مناعة الخلية المتحكمة
القرنية	وعادة ما تقبل إلا في حالة اصابة الاوعية الدموية، مناعة الخلية المتحكمة

حصانة الخلية المتحكمة =CMI

علاج الرفض

ان الرفض المزمن للزرع من المتعذر القضاء عليه ولا يمكن معالجته بشكل فعال. العلاج بواسطة السيكلوسبورين المستنشق في طور التجربة كوسيلة لتأخير أو منع الرفض المزمن للرئتين. في الوقت الحالي العلاج الوحيد النهائي هو إعادة الزرع، وذلك في حال إمكانية مشاركة المريض مرة أخرى وكذلك في حال توفر الواهبين.

ويمكن علاج الرفض الحاد للزرع باستخدام عقاقير العلاج الكيميائي والمخصصة للقضاء على نظام المناعة (انظر القائمة أدناه). وعادة تتم معالجة الرفض الحاد في البداية باستخدام دورة قصيرة من دواء الستيرويد العالي التركيز، والذي عادة ما يكون كافي لاتمام العلاج بنجاح. وإذا لم يكن ذلك كافيا، فيمكن تكرار الدواء مرة أخرى أو يمكن استخدام نظام العلاج الثلاثي ، ويتألف من كورتيكوستيرويد بالإضافة إلى الكالسينيورين المثبط والانتيبروليفرتيف. المكونات المحددة للأجسام المضادة لنظام المناعة يمكن أن تضاف لهذا النظام، لا سيما بالنسبة للمرضى المعرضين للخطر بنسبة عالية. يمكن استخدام mTOR مثبطات في بعض المرضى، في حال عدم نفع دواء مثبط الكالسينيورن أو الاستيرويد. المقاومة للعلاج قد يتطلب نقل الدم لإزالة الأجسام المضادة لعملية الزرع.

إذا كانت هنالك إمكانية لزراعة نخاع العظام، عندها يمكن لنظام مناعة الشخص المتلقي ان يحل محله النظام المناعي للواهب، وبالتالي يمكن ان يقبل جسم المتلقي العضو الجديد دون التعرض لخطر الرفض. وهذا يتطلب أن يكون نخاع العظم والذي ينتج الخلايا المناعية، مأخوذ نفس الشخص المتبرع بالأعضاء (أو التوأم أو استنساخ). هناك خطر من الزراعة مقابل المرض المضيف (GVHD) حيث ان الخلايا اللمفاوية الممزوجة مع نخاع العظام المزروع ستتعرف على أنسجة المضيف على انها انسجة غريبة وبالتالي مهاجمتها وتدميرها وفقا لذلك.

استخدام الأدوية المثبطة للمناعة لعلاج الرفض لعملية الزرع

• مثبطات Calcineurin
  • السيكلوسبورين
  • تاكروليماس
• مثبطات mTOR
  • Sirolimus
  • Everolimus
• مكافحة proliferatives
  • الآزويثوبرين
  • Mycophenolic حمض
• * الستيروئيدات القشرية
  • بريدنيزولون
  • هيدروكورتيزون
• الأجسام المضادة
  • الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة للمستقبلات ايل 2Rα
    • Basiliximab
    • Daclizumab
  • بولكلونل الأجسام المضادة لخلية تي
    • الجلوبيولين المضاد للخلية التوتية (ATG)
    • الجلوبيولين لمكافحة اللمفاويات (ALG)
  • وحيدة النسيلة المضادة للأضداد CD20
    • ريتوكسيماب

، وقد استخدم مسبقا مضاد الخلية OKT3 تي للوقاية من الرفض، ويستخدم أحيانا في علاج الرفض الحاد والشديد، ولكن قد انخفضت نسبة استخدامه بسبب متلازمة الافراج الخلوى الشديدة واضطراب ما بعد زرع التكاثرية اللمفية، وهما على حد سواء مرتبطان عادة مع استخدام OKT3 ؛ في المملكة المتحدة فهي متاحة للمريض اعتمادا على اسمه فقط.

ديمي لي برينان،

ديمي لي برينان، هي مواطنة أسترالية حيث تغيرت فصيلة الدم في جسدها، بعد عملية زرع الكبد، واعتمد جسدها الجهاز المناعي للواهب. ونتيجة لذلك فان جسدها لم يحاول رفض الكبد المزروع وبالتالي لا تحتاج إلى علاج تقليل المناعة.

وصفت حالتها بأنها فريدة من نوعها حيث لا توجد حالات أخرى قد سجلت من قبل في تاريخ زراعة الأعضاء البشرية. ان العلماء مهتمون الآن بمعرفة سبب حدوث ذلك على امل تكرار حدوث الامر نفسه في عملية أخرى، لأن هذا قد يكون حلا لمشكلة رفض الزرع.

المراجع

• جورمان، راشيل مولر. "خدعة وزرع" بروتو، ربيع 2009.

الوصلات

• شبكة التحمل المناعي

bg:Отхвърляне на трансплантант de:Transplantation#Immunreaktionen Transplant rejection]] fa:وازنش fi:Hylkiminen fr:Rejet de greffe he:דחיית איבר it:Rigetto ja:拒絶反応 nl:Afstoting (geneeskunde) pl:Odrzucanie przeszczepu pt:Rejeição de transplante ru:Реакция отторжения трансплантата zh:移植排斥